La compilazione e/o conservazione della cartella clinica riveste un ruolo fondamentale nell’ambito dell’accertamento processuale della responsabilità medico-sanitaria.

Cosa si intende esattamente per cartella clinica?

È quel documento complesso, avente valore di atto pubblico, in cui si raccolgono i dati clinici dei pazienti ricoverati nei nosocomi pubblici e nelle case di cura private.

In essa sono cristallizzate informazioni molteplici e variegate: contiene anzitutto l’indicazione di eventi naturali essenziali, quali la data e l’ora di ricovero, l’orario di eventuali interventi e/o controlli, l’orario di dimissioni e dell’eventuale decesso; inoltre riportano le attività svolte, con annotazione cronologica degli esami diagnostici svolti, degli interventi clinici e chirurgici compiuti e delle terapie mediche e farmacologiche praticate; ancora, indicano le valutazioni di scienza, fissando diagnosi e giudizi circa le patologie riscontrate nel paziente e i percorsi prescelti, il decorso della malattia, l’efficacia delle terapie somministrate e le reazioni del paziente alle cure.

Oltre a tale funzione documentativa, la cartella clinica assolve anche alla funzione di rilevazione e valutazione della correttezza della condotta sanitaria, preposta alla evidenziazione delle condotte errate, negligenti e/o omesse della struttura sanitaria e dell’esercente la professione medica.

Invero la cartella clinica svolge una funzione decisiva nella valutazione della responsabilità della struttura sanitaria, tanto sul versante del nesso eziologico, quanto sotto il profilo della negligenza del debitore.

Sotto un primo aspetto è stato evidenziato come le “carenze e/o omissioni” documentali imputabili alla struttura sanitaria non possano “andare a danno del paziente” (Cass. civ. 18567/2018) e, sotto altro aspetto, l’inesatta compilazione della cartella per non corrispondenza dei dati sopra riportati e/o incompletezza, è stata elevata a “difetto di diligenza professionale ex art. 1176, comma 2 c.c.” (Cass. 11316/2003).

Da tali principi affermati dalla giurisprudenza, che si pone a favore del paziente, ne discende che laddove al danneggiato sia resa difficoltosa o impossibile la prova del danno subito “a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato”, tale circostanza assume rilievo non solo ai fini dell’accertamento dell’eventuale colpa, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso di causalità fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente (Cass. 4424/2021; Cass. 6209/2016).

In altri e più semplici termini, laddove la struttura sanitaria volontariamente e/o colpevolmente rende una cartella clinica non conforme alle disposizioni di legge, tale condotta sarà valutata in sede processuale favorevolmente per il danneggiato che – per causa a lui non imputabile – non è in grado di dare prova del danno subito e/o del nesso eziologico a causa della struttura sanitaria stessa.

A tal proposito si precisa che è diritto del paziente richiedere ed ottenere dalla struttura sanitaria la propria completa cartella clinica, sulla scorta della quale si può valutare in via preliminare se sussiste responsabilità sanitaria in capo alla medesima.

Questi sono in estrema sintesi – e con le dovute generalizzazioni – i principi dettati dal diritto vivente sul valore probatorio della cartella clinica che, tuttavia, lungi dall’essere esaustivi in quanto la materia processuale risulta oltremodo articolata e tecnica.

Resta fermo che ogni caso è a sé stante e va valutato attentamente e scrupolosamente da un medico-legale e un avvocato specializzati nella materia.

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